事故概况：

1、事故发生时间：2003年4月

2、事故发生单位：某县氮肥厂

3、起重设备类型：电动葫芦

4、作业特点：锅炉清坑作业

5、事故类型：煤斗自由落下

6、事故危害程度：1人死亡

事故过程简介：

2003年4月，某县氮肥厂锅炉车间，甲等5人于事故当夜1时接班，本应由5人操作锅炉，1人操作电动葫芦，但操作电动葫芦的工人因请假未到岗，电动葫芦就由操作锅炉的5名工人轮流操作。当设备运行*8时30分左右时，电动葫芦轮到甲操作，下面装煤渣班准备下班，此时乙等清坑工作正在进行，上部电动葫芦操作突然失灵，煤斗落下，击中清煤的工人，经抢救无效死亡。

事故原因：

1、直接原因：事故后经检测发现，该电动葫芦的减速器内与起升电机直接相连的齿轮固定轴承损坏，卷筒与起升电机和制动器分离，重物在重力加速度作用下自由坠落。

2、间接原因

氮肥厂管理混乱，职工随意换岗，设备操作人员随意性大，设备没有进行日常维护保养

和定期自行检查，该齿轮已严重磨损且有两个齿基本磨平。当该齿轮的两个磨损齿与卷筒相连的齿轮相啮合时，就发生两齿轮无法啮合；有关制度不健全，现有的制度得不到有效落实，缺乏有关纪律及见证材料；**培训教育不够，操作及维修人员无证上岗；**意识较差，监护不力等。

3、主要原因

制动器只能抱住高速轴，当减速器内与起升电机直接相连的齿轮固定轴承解体损坏、该齿轮已严重磨损且有两个齿基本磨平时，卷筒在重物重力作用下失控，导致重物坠落。

事故结论：

事故单位设备操作人员安排随意性大，设备没有进行日常维护保养和定期自行检查，存在严重事故隐患。

减速器内的齿轮固定轴承解体损坏，齿轮已严重磨损，导致卷筒在重物重力作用下失控，重物坠落事故发生。

事故预防措施：

1、对起重机械应经常安排维修检查，对到期未检的设备及时安排检验。

2、对设备操作人员进行培训考核，去的资格证书后方可上岗工作。

**事情无大小，一定要对员工的生命**负责，所以任何事情都一定要按照规定规定。